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文學藝術

德國印象之2——海德堡大學曼海姆醫學睡眠中心見聞

曼海姆,世界***輛自行車和***輛奔馳汽車的發明地,由于二戰期間被盟軍的炸彈夷爲平地,所以戰後快速重建,城市按照A、B、C……字母排列規劃建設,看起來很像棋盤,所以又稱爲“棋盤城”。海德堡大學所屬的曼海姆睡眠醫學中心就位于這裏。此次德國之行,機緣巧合我有幸在這個睡眠有醫學中心進行短期的訪問學習。這個醫學睡眠中心是由歐洲耳鼻咽喉頭頸外科協會***屆大會執行主席,德國耳鼻咽喉頭頸外科協會主席卡爾.霍曼教授于1993年成立的,是目前德國乃至歐洲***大的醫學睡眠中心之一。由于成立早,工作出色加上霍曼教授非常著名,所以來自德國各地以及歐洲各國的鼾症患者非常多。

中心目前有20張床晚上爲患者同時提供PSG監測,同時還有8台便攜式睡眠監護儀爲一些特殊病人提供檢查。有一個中心工作站,有15台電腦顯示屏同時提供實時監測,l另備有一個准備室。

來到這裏,你看不到十分醒目的招牌,只有睡眠中心幾個主要工作人員的照片和一些發表的學術論文挂在牆上,顯得十分簡單和低調。跟睡眠中心連著的另一個方向是他們的耳鼻喉病房及護士工作站。據霍曼教授講:他們科室每年做4000多台手術,大約2000台是與鼾症有關的。

他們所有的病人看病都是預約在先的,病人根據預約時間可稍微提前來到診區就診,所以診區環境安靜而有條不紊,病人在診室外等的時間長一些也都安靜的在外等候,沒有抱怨和爭吵,一般進入診室後醫生和患者會簡單的寒暄問候,然後進入問診、檢查制定治療方案等。

这里门诊有两种,即私人门诊和普通门诊。私人门诊实际就是专家门诊,来这里看病的人是需要单独给专家付钱的,如霍曼教授就只看私人门诊,从不看普通门诊,而且还有很多的私人手术,这都是需要病人额外给教授付钱的,像这样的手术都安排在专门的手术室,不会让大家参观的。霍曼教授精力旺盛,而且还非常忙,据他讲今年67岁了,还经常爬山和参加自行车比赛(cycling racing),现在不仅担任着耳鼻喉科和睡眠中心的主任,还有很多协会和社会职务。找他看病的人非常多,为了不影响手术和其他工作,他常常在早上6点就开始看病,在大家访问的这一段时间,他总是提前一天问大家:明天约了病人,早晨6点开始或6;15开始,if you want ,you can come,为了能亲身经历霍曼教授的看病过程,不放过能跟教授单独学习的机会,大家也总是回答:“no problem, of course”!所以,在曼海姆睡眠中心的这一段时间,大家几乎不吃早饭,尽管大家住的patientstation是包含早餐的。普通门诊一般有两个人出,一个问病史、查体,另一个做记录,打印病例及治疗方案。在德国,睡眠监测

還是比較普遍的,很多小醫院和診所都可以對有睡眠問題的人進行睡眠的初步檢查,這些醫生會根據檢查結果推薦病人來曼海姆睡眠中心進一步診治。所以來這裏看病的人有以下幾種情況:1.有睡眠問題,沒有做過任何檢查,從外地慕名而來的,只占一小部分,這部分病人需要進行詳細檢查和評估(經他們同意,我要了他們的病例檢查單和針對不同人群的各種評估量表)以及多導睡眠檢查,根據檢查結果決定***終去向包括:行爲治療,飲食治療,手術治療還是呼吸機或口腔矯治器治療,方案一旦確定,就會進入下一個流程。2.有過初步的檢查包括PSG檢查,來進一步確診,這部分病人占一部分,需在這裏再次進行睡眠檢查;3.有過一定的治療包括外科或一段時間治療(呼吸機治療),效果不好,需要調整或改變治療方案的,這部分病人占大多數,而這樣的病人也需要重新進行PSG檢查和評估。

他們的評估除了一些常規檢查外,還有一些特殊問卷,用于針對不同病人進行評分,另外還有下颌活動度檢查、瞳孔反應測試及睡眠狀態下的動態纖維喉鏡檢查以對患者的睡眠障礙進行鑒別診斷和手術方法的確定。

睡眠中心主要有四位高級醫師和8-10位低年資大夫組成,他們的中心副主任毛雷爾教授在科研方面做了很多工作,中心牆壁上張貼的很多已發表的論文都是由毛雷爾教授主持的。他們的舌下神經刺激器植入治療鼾症的方法經過多個中心的臨床研究,目前已在臨床應用。我的這次訪問很不湊巧,毛雷爾教授正在度假,希望能在5月中旬的柏林全德國耳鼻喉年會上見到。

由于病人多,他們出診時間比較長,除了霍曼教授早來晚歸外,他們一般在早晨8點開完晨會後開診,下午經常到7點才結束,分上下午班,中午1點左右換人。

睡眠中心的工作站是一個非常重要的地方,它就像一個小中樞一樣,很多的病人信息在這裏經整合後再反饋出去,所以這裏的工作非常忙。這裏的人員有15名非常有經驗的護士及定期在這裏實習的醫學院學生組成,這15名護士有10名女性,5名男性。他們分三班倒,白天人員較多,6-7名,大概從上午8點到下午4、5點,從下午5點到晚上9點,這個班次有3個人值班及晚上9點到第二天早上8點,這裏也是3個人值班。

白班工作:1.夜班沒出完的報告繼續出;2.白天有需要做特殊睡眠檢查的,如病人夜間睡眠時間不夠,白天想繼續睡的病人會繼續監測,發作性睡病病人等;3.負責病人的門診預約和睡眠監測預約,病人來了後需在這裏先登記,建立初步的病曆檔案;4.負責病人的某些檢查如瞳孔反應測試等;5.負責睡眠病房的機器維護及保養;6負責呼吸機的調配、面罩的選擇,口腔矯治器的配戴等,其中也包括了其他科室的一些會診病人。

下午5點到晚上9點這個班:有三個人組成,主要負責夜間睡眠監測病人的電極連接和調試。在經過一系列的准備後,三個人分別到病房爲病人安裝並詳細介紹注意事項。

晚上班从9点到第二天早晨8点:这一班人***辛苦。他们在晚上每人只有45分钟到一个小时的休息时间,大家倒着休息一会儿。他们的工作内容也非常多。1.他们会密切观察病人的实时检测情况,病人的电极掉了,血氧饱和不显示了,他们会去看看怎么回事,如果脱了再重新安上;如果病人睡不着,总是坐着或翻来覆去,他们回去问什么缘故,以帮助病人入睡;如果病人睡眠过程中连续出现10次以上的呼吸暂停,他们就会采取干预措施,给病人戴上呼吸机;如果患者是因为佩戴的呼吸机不合适,他们会及时判断出是漏气还是压力过低或过高,他们会通过遥控装置随时调整压力至***合适;另外,在晚上他们会将大部分病人的睡眠报告打出来,以便病人第二天能拿着报告找医生看病。2.跟他们的交流中我知道,夜间病人的睡眠时间够5个小时就可出报告,对大家要求的7个小时不太理解,认为太长了。由于他们对病人进行实时睡眠观察并根据具体情况进行干预,所以他们的睡眠报告有几部分组成:1)初始睡眠监测情况;2)呼吸机干预后的睡眠情况;3)经过调整后的***终睡眠效果。所以说他们是非常辛苦的,我也非常高兴这里里跟他们值了半个夜班(晚上1点的时候我就回去了,因为早上6:15还要跟霍曼教授出门诊),这里我体会到了不仅仅是他们先进、成熟的监测方法和手段,也让我体会到了他们对工作的认真和严谨,体会到了他们对病人自然流露出的关怀与爱护,体会到了他们对大家中国人的友好与好奇。(他们会问你有什么问题吗,需要喝点什么吗,当我提出 要一份不带病人信息的睡眠报告时,她说没问题,明天早上你6点过来,当我早上6点赶到时,看到他们在忙着出报告,我为次感到不好意思,但她还是帮大家打出了睡眠报告,从他们的脸上可以看出一定是一夜未眠,嘴角甚至都出了水泡。)

臨離開曼海姆之際,我問了霍曼教授幾個問題整理如下:

1.我:霍曼教授,自1993年您建立這個睡眠中心以來,正如我們今天所看到的,非常成功,你能跟我們分享一下您的經曆嗎?

霍曼教授:目前,得鼾症的病人越來越多,我相信你們中國也一樣,這是一個很大的市場,1993年我來到這裏,***先跟院領導談了我的想法,做了溝通,爭取了領導的支持,一路走來,目前它是德國乃至整個歐洲***大的睡眠實驗室,我們病人很多,我很高興。

2.我:目前的鼾症病人越來越多,你對鼾症的治療策略上有什麽看法,是保守治療,外科手術治療,還是綜合治療?

霍曼教授:當然是綜合治療,同時還要尊重病人的選擇。我們可以有多種選擇,你可以改變生活方式,減肥,鍛煉,也可以通過穿戴墊枕的背心改變睡眠姿勢,或口腔矯治器或CPAP或APAP或Bi水平呼吸機等方法治療。我們科室每年做4000多台手術,大約近2000是與鼾症相關的。

3.我:您如何看待睡眠醫學的未來或將來OSAHS的治療?

霍曼教授:睡眠醫學將來一定會有很好的發展,我們現在實時動態上氣道的觀察,並且病人在施實CPAP治療過程中也可以對氣道進行觀察,這有利于我們對疾病的良好評估,另外,我們采取同步起搏器刺激舌下神經治療下咽部狹窄的OSAHS患者,效果很好,現已用于臨床,這項工作是由毛雷爾博士主要負責,他正在休假,可惜這次你們看不到這個手術了。

4.我:在中國同樣有很多很多的OSAHS患者,因爲我們同樣對于OSAHS有很大興趣,我們科室也有一個小的睡眠實驗室,您作爲在這一領域的領先者(pioneer)能否給我們一些建議?

霍曼教授:你應該不斷增加對睡眠醫學的認識,而不是僅僅局限在耳鼻喉的範圍內,這樣你的視野會更寬,你會明白你的方向在哪兒。

5.我:***後一個問題,在中國,有人認爲睡眠醫學是屬于呼吸科範疇,有人認爲它屬于耳鼻喉範圍。如果拿耳鼻喉與呼吸科相比較,您認爲那一專業在這方面更有優勢?

霍曼教授:這個並不重要,主要還是在你自己,這包括很多方面:你的綜合能力,你對睡眠醫學的掌握,所以你要不斷地充實你自己,正如在1993年我們剛開始是的那樣,那時我們很弱,很多人會有這種考慮,可現在我們很好啊!

跟霍曼教授的簡短談話,使我感受到了德國人的那種務實與嚴謹、感受到了教授的認真以及他身上所蘊藏的活力,也感受到了他對我們中國人的真誠和友善。這也許是霍曼教授能取得如此成就的缘故,感謝霍曼教授以及他的團隊,曼海姆之旅不虛此行!

文:耳鼻咽喉二科 马建刚

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